Zwichnięcie stawu ramienno – łopatkowego, diagnostyka i postępowanie
Obręcz barkowa jest złożonym kompleksem struktur o ogromnych możliwościach ruchowych i funkcjonalnych. Dzięki swojej budowie anatomicznej zapewnia duży zakres ruchomości w wielu kierunkach. Jednak budowa kompleksu barkowego jest też przekleństwem tej struktury. Niespotykana w innych stawach ruchomość i funkcjonalność opłacona jest kosztem podatności na urazy i częstością ich występowanie.
Jednym z najczęstszych urazów ortopedycznych jest zwichnięcie stawu ramienno- łopatkowego. W większości przypadków następuje na skutek nagłego działania siły zewnętrzej w kierunku odwiedzenia i rotacji wewnętrznej. Jak postępować w momencie samego zwichnięcia i kilka tygodni po urazie? O tym poniżej.
Kogo dotyczy i jak powstaje?
Zwichniecie stawu ramienno – łopatkowego najczęściej dotyczy mężczyzn poniżej 40 roku życia aktywnych sportowo. Drugą grupą pacjentów są osoby starsze, które doznały urazu z nieokreślonej przyczyny. W obu przypadkach postępowanie jest podobne i obejmuje jak najszybsze nastawienie zwichniętego stawu a następnie leczenie w kierunku przywrócenia prawidłowego funkcjonowania.
Ponad 95% urazów to zwichnięcia przednie. Najczęściej dochodzi do nich przy dużym odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej ramienia. Głowa kości ramiennej „wysakując” z panewki może spowodować uszkodzenia struktur sąsiadujących tj.:
– uszkodzenie obrąbka stawowego typu SLAP oraz Bankarta
– złamanie Hilla-Sachs’a (złamanie/wgniecenie kości ramiennej) – zerwanie stożka rotatorów
– uszkodzenie nerwu pachowego (5% przypadków)
– uszkodzenie tętnicy pachowej
Objawy – ból, trzask i łzy
Zwichnięcia stawu ramienno-łopatkowego nie da się „przeoczyć”. Osoba kontuzjowana będzie odczuwała bardzo silny ból z przodu ramienia, czasem promienujacy do dłoni i szyi. Nie będzie miała możliwości porusznania ramieniem. Z zewnątrz widoczna będzie deformacja stawu. W przypadkach uszkodzenia nerwu pachowego mogą być obecne zaburzenia czucia w obrębie barku i tylnej powierzchni ramienia. Przy uszkodzeniu tętnicy pachowej, co zdarza się niezwykle rzadko, charakterystyczną cechą jest brak pulsu poniżej barku, bóle ischemiczne oraz wylewy podskórne. Przydatne w diagnostyce różnicowej pomiędzy uszkodzeniami spowodowanymi tym urazem są badania RTG, USG, CT oraz MRI.
Leczenie zwichnięcia stawu ramienno – łopatkowego
Jak to zwykle bywa, nie ma porozumienia pomiędzy świadem klinicznym a rehabilitacyjnym.
Medycyna klasyczna zaleca leczenie operacyjne już przy pierwszym incydencie zwichnięcia barku. Cały spór rozbija się o konsekwencje w postaci nawykowego zwichnięcia stawu. Wg badań badań większość zabiegów operacyjnych kończy się sukcesem i skutkuje prawidłową funkcją stawu ramienno-łopatkowego 3 lata po zabiegu.
Z perspektywy fizjoterapeuty trzeba spojrzeć na problem nieco szerzej. Jeśli doszło do zerwania stożka rotatorów czy poważnego uszkodzenia obrąbka stawowego, wtedy sprawa wydaje się być bezdyskusyjna – trzeba operować. Jednak kiedy takich uszkodzeń nie ma lepiej poddać się terapii zachowawczej. Inne doniesienia mówią o fakcie, że niestabilność stawu barkowego po zwichnięciu, bez strukturalnych uszkodzeń jest niestabilnością funkcjonalną! Co przekłada się w praktyce na wysoką potrzebę rehabilitacji po takim urazie.
Najnowsze doniesienia dementują również fakt, że każde zwichnięcie musi być unieruchamiane. Przy złamaniach, nie ma dyskusji, okres minimum 3 tygodni unieruchomienia w temblaku wydaje się być nieodzownym elementem leczenia. Jednak w innym wypadku unieruchomienie nie wydaje się być sensownym rozwiązaniem. Warto pamiętać, że już po 4 tygodniach bez ruchu dochodzi do powstawania zrostów torebki stawowej i przykurczu torebkowego, który jest trudny, nie chcę używać słowa – niemożliwy do cofnięcia metodami rehabilitacji.
Bark lubi mobilność i stabilność
Podejmując rehabilitację należy pamiętać o połączeniu terapii w kierunku przywrócenia zakresu ruchomości stawu z ćwiczeniami ukierunkowanymi na dynamiczne mięśnie stabilizujące (mięśnie pierścienia rotatorów) i mięśni stabilizujących łopatkę. Szczególną troską należy objąć mięśnie działające w kierunku przeciwnym do istniejącej niestabilności. Zaleca się także nie wykonywanie nadmiernych ruchów odwodzenia i rotacji zewnętrznej przez pierwsze tygodnie po urazie.
Techniki manualne powinny objąć wszelkie mobilizacje obręczy barkowej oraz techniki tkanek miękkich. Skuteczne są również techniki pinoterapii oraz suchego igłowania. Wszystkie techniki terapeutyczne mają na celu odbudowę zakresu ruchomości, redukcję dolegliwości bólowych oraz przywrócenie stabilności stawu ramiennego.
BIBLIOGRAFIA
- Cutts S., Prempeh M., Drew S. „Anterior Shoulder Dislocation” Annals of The Royal College of Surgeons of England, 2009
- Eshoj, H., Rasmussen, S., Frich, L. H., Hvass, I., Christensen, R., Jensen, S. L., Juul- Kristensen, B. „A neuromuscular exercise programme versus standard care for patients with traumatic anterior shoulder instability: study protocol for a randomised controlled trial (the SINEX study)” . Trials, 18 2017
- Gutkowska, O., Martynkiewicz, J., Stępniewski, M., & Gosk, J. „Analysis of Patient- Dependent and Trauma-Dependent Risk Factors for Persistent Brachial Plexus Injury after Shoulder Dislocation.” BioMed Research International, 2018
- Kavaja, L., Lähdeoja, T., Malmivaara, A., & Paavola, M. „Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis” . British Journal of Sports Medicine, 2018
- Zaraa, M., Sehli, H., Mahjoub, S., Dridi, M., & Mbarek, M. „Double level arterial injury with neuropraxia following anterior shoulder dislocation” Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma, 2015
